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美語領袖培育營冬/夏令營--學員線上報名表

參加課程 第一梯次 小學組 中學組
*中文姓名 英文姓名 *性　　別 男 女
*生　　日 西元 年 月 日 身　高 CM 體　　重 KG
*身分證字號 *就讀學校
服務機構		 *年　　級
*聯絡人 公司電話
*住所電話
傳　　真 *手　　機

*通訊地址

E-MAIL
健康狀況 無 氣喘 癲癇 藥物反應過敏 皮膚過敏 蠶豆症 心臟疾病
其它任何特殊情況之處,請您說明

飲食習慣

 素食 不食豬/牛/羊 其他說明
指定同房者姓名

(男女一定分開)
補充事項

*若有特殊習慣請詳細說明*
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其它
繳款方式 即期支票：杜威海外教育顧問有限公司
銀行匯款(ATM)：杜威海外教育顧問有限公司 銀行代號：013　
                                     銀行名稱：國泰世華銀行-文心分行 帳戶號碼：215-03-200585-0
※使用ATM轉帳，請於轉帳後將單據回傳或Email匯款後五碼及匯款人姓名給承辦人員。
報名專線 04-23813698#201
傳　　真 04-23813705

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