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美語領袖培育營冬/夏令營--學員線上報名表

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*中文姓名 英文姓名 *性  別
*生  日 西元 身 高 CM 體  重 KG
*身分證字號 *就讀學校
服務機構
*年  級
*聯絡人 公司電話

*住所電話
傳  真 *手  機

*通訊地址

E-MAIL

健康狀況 氣喘 癲癇 藥物反應過敏 皮膚過敏 蠶豆症 心臟疾病
其它任何特殊情況之處,請您說明

飲食習慣

素食 不食豬/牛/羊 其他說明
指定同房者姓名

(男女一定分開)

補充事項

*若有特殊習慣請詳細說明*

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其它
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